Profil MI Khusnul Hotimah

I. Profil Lembaga
A.	Data Umum Madrasah
	1.	NSM							:	1	1	1	2	3	6	0	2	0	1	7	0	(12 digit)
	2.	NPSN							:	6	9	8	9	4	7	1	4	(8 digit)
	3.	Nama Madrasah							:	Khusnul Hotimah
	4.	Status Madrasah							:	2		1 : Negeri					2 : Swasta
	5.	Waktu Belajar							:	1		1 : Pagi					2 : Siang					3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)
	6.	NPWP							:	0	2	.	7	6	2	.	2	6	4	.	7	-	2	4	1	.	9	0	0
	Poin 7 s/d 9 hanya diisi oleh Madrasah Negeri
	7.	Kode Satker Anggaran							:							(6 digit)
	8.	Nomor DIPA Tahun 2016							:
	9.	Penempatan DIPA 2016							:			1 : Kanwil Kemenag								2 : Kemenag Kab./Kota								3 : Madrasah
B.	Lokasi Madrasah
	1.	Jalan/Kampung & RT/RW							:	Kp.Dukuh.RT.001/RW.004
	2.	Desa/Kelurahan							:	Asem Margaluyu
	3.	Kecamatan							:	Cibadak
	4.	Kabupaten/Kota							:	Lebak
	5.	Provinsi							:	Banten
	6.	Kode Pos							:	4	2	3	5	7	(5 digit)
	7.	Titik Koordinat							:	a. Latitude (Lintang) :						-6.3202891					b. Longitude (Bujur) :						106.0655737
	8.	Kategori Geografis Wilayah							:	2		1 : Pesisir Pantai							2 : Dataran Rendah							3 : Pegunungan
	9.	Kategori Wilayah Khusus							:	1		1 : Daerah Terpencil/Terbelakang											2 : Daerah Masyarakat Adat
												3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial											4 : Daerah Perbatasan
C.	Kontak Madrasah
	1.	Nomor Telepon Madrasah							:				-									(Kode Area + Nomor Telepon)
	2.	Nomor Fax Madrasah							:				-									(Kode Area + Nomor Telepon)
	3.	Alamat Website Madrasah							:
	4.	Alamat Email Madrasah							:	mikhusnulhotimah@gmail.com
D.	Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu
	1.	Ke Kanwil Kemenag Provinsi							:	3	1 : < 1 Km				2 : 1 - 10 Km				3 : 11 - 30 Km				4 : 31 - 50 Km				5 : > 50 Km
	2.	Ke Kankemenag Kab./Kota							:	2	1 : < 1 Km				2 : 1 - 10 Km				3 : 11 - 30 Km				4 : 31 - 50 Km				5 : > 50 Km
	3.	Jarak ke RA Terdekat							:	2	1 : < 1 Km				2 : 1 - 2 Km				3 : 3 - 5 Km				4 : 6 - 10 Km				5 : > 10 Km
	4.	Jarak ke TK Terdekat							:	2	1 : < 1 Km				2 : 1 - 2 Km				3 : 3 - 5 Km				4 : 6 - 10 Km				5 : > 10 Km
	5.	Jarak ke MI Terdekat							:	3	1 : < 1 Km				2 : 1 - 2 Km				3 : 3 - 5 Km				4 : 6 - 10 Km				5 : > 10 Km
	6.	Jarak ke SD Terdekat							:	1	1 : < 1 Km				2 : 1 - 2 Km				3 : 3 - 5 Km				4 : 6 - 10 Km				5 : > 10 Km
	7.	Jarak ke MTs Terdekat							:	1	1 : < 1 Km				2 : 1 - 10 Km				3 : 11 - 30 Km				4 : 31 - 50 Km				5 : > 50 Km
	8.	Jarak ke SMP Terdekat							:	2	1 : < 1 Km				2 : 1 - 10 Km				3 : 11 - 30 Km				4 : 31 - 50 Km				5 : > 50 Km
E.	Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO
	1.	No. SK Pendirian							:	kd.28.03/4/pp.001.917/2012
	2.	Tanggal SK Pendirian							:	1	5	/	0	2	/	2	0	1	2	(Format penulisan : dd/mm/yyyy)
	3.	No. SK Ijin Operasional							:	kd.28.03/4/pp.007/0170/2012
	4.	Tanggal SK Ijin Operasional							:	1	5	/	0	2	/	2	0	1	2	(Format penulisan : dd/mm/yyyy)
	5.	Kepemilikan Sertifikat ISO							:	4		1 : 9001:2000					2 : 9001:2008					3 : Dalam Proses					4 : Belum
F.	Akreditasi Madrasah Terakhir
	1.	Status Akreditasi Terakhir							:	3		1 : A			2 : B			3 : C			4 : Tidak Terakreditasi
	2.	No. SK Akreditasi Terakhir							:	83/BAP-S/M-SK/X/2015
	3.	TMT SK Akreditasi Terakhir							:	3	1	/	1	0	/	2	0	1	5	(Format penulisan : dd/mm/yyyy)
	4.	Tanggal Berakhir Akreditasi							:	3	1	/	1	0	/	2	0	2	0	(Format penulisan : dd/mm/yyyy)
	5.	Nilai Akreditasi Terakhir							:	68.00
G.	Riwayat Akreditasi Madrasah
	Status Akreditasi 1)					Nomor SK Akreditasi						TMT Akreditasi						Tanggal Berakhir Akreditasi						Nilai Akreditasi
	3					83/BAP-S/M-SK/X/2015						31/10/2015						31/10/2020						68
	1)	Status Akreditasi					:	1 : A			2 : B			3 : C			4 : Tidak Terakreditasi
H.	Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa
	1.	Status dalam KKM							:	2		1 : Induk KKM						2 : Anggota KKM						3 : Tidak Masuk KKM
	2.	Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM																:				madrasah
	3.	Jika sebagai Anggota, sebutkan :									a.	Nama Madrasah Induk						:	MIN 1 Lebak
											b.	NSM Madrasah Induk						:	111136020001
	4.	Status Komite Madrasah							:	1		1 : Sudah Terbentuk						2 : Belum Terbentuk
	5.	Asrama Siswa							:	2		1 : Tersedia						2 : Tidak Tersedia
	6.	Daya Tampung Asrama							:			siswa
I.	Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)
	1.	Penyelenggara Madrasah							:	2		1 : Organisasi Keagamaan								2 : Yayasan					3 : Perorangan
	2.	Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
			Nahdlatul Ulama							Muhammadiyah							Persis							PUI
			DDI							Mathlaul Anwar							Al Khairaat							PERTI
			Hidayatullah							Al Washliah							Nahdlatul Wathan							GUPPI
			Mandiri						X	Lainnya, sebutkan :						Husnul Khotimah Cibadak
	3.	Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren?																:	2		1 : Ya				2 : Tidak
	4.	Jika "Ya", sebutkan :						a.	Nama Pondok Pesantren									:
								b.	Nomor Statistik Pontren (NSPP)									:
J.	Data Kepala Madrasah
	1.	Nama Lengkap (tanpa gelar)							:	Hotimah
	2.	Gelar Akademik								a. Gelar Depan					:								b. Gelar Belakang					:	S.Pd.
	3.	Jenis Kelamin							:	P		L : Laki-Laki						P : Perempuan
	4.	Status Kepegawaian							:	2		1 : PNS						2 : Non-PNS
	5.	NIP							:
	6.	Pendidikan Terakhir							:	6		1 : ≤ SLTA					2 : D1					3 : D2					4 : D3
												5 : D4					6 : S1					7 : S2					8 : S3
	7.	Status Sertifikasi							:	1		1 : Sudah Sertifikasi						2 : Belum Sertifikasi
	8.	Nomor Telepon/HP							:	085694998826
K.	Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah Negeri dan Swasta)
	1.	Status Menerima BOS							:	1		1 : Bersedia						0 : Tidak Bersedia
		Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :
	2.	Nama Bendahara BOS							:	Rahmat
	3.	Nomor Rekening BOS							:	008001036575502
	4.	Pemilik Rekening BOS							:	MIS Khusnul Hotimah
	5.	Nama Bank							:	BRI
	6.	Cabang Bank							:	Rangkasbitung
II. Sarana Prasarana Madrasah
A.	Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
	1.	Luas Tanah
		No.		Status Kepemilikan									Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
													Bersertifikat							Belum Sertifikat							Total
		1.		Hak Milik Sendiri
		2.		Wakaf									560														560
		3.		Hak Guna Bangunan
		4.		Sewa/Kontrak
		5.		Pinjam/Menumpang
	2.	Penggunaan Tanah
		No.		Penggunaan Tanah							Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)															Status Kepemilikan 1)				Status Penggunaan 2)
											Bersertifikat					Belum Sertifikat					Total
		1.		Bangunan							342															2				2
		2.		Lapangan Olahraga							100															1				2
		3.		Halaman
		4.		Kebun/Taman
		5.		Belum Digunakan							118															1				2
			1)	Status Kepemilikan :					1 :	Milik Sendiri							2 :	Bukan Milik Sendiri
			2)	Status Penggunaan :					1 :	Hanya Digunakan Sendiri							2 :	Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madrasah Lain
B.	Jumlah dan Kondisi Bangunan
	No.		Jenis Bangunan									Jumlah Ruangan Menurut Kondisi												Status Kepemilikan 1)					Total Luas Bangunan (m2)
												Baik			Rusak Ringan			Rusak Sedang			Rusak Berat
	1.		Ruang Kelas															6						2
	2.		Ruang Kepala Madrasah															1						1					9
	3.		Ruang Guru															1						1					9
	4.		Ruang Tata Usaha															1						1					9
	5.		Laboratorium IPA (Sains)
	6.		Laboratorium Komputer
	7.		Laboratorium Bahasa
	8.		Laboratorium PAI
	9.		Ruang Perpustakaan															1						1					9
	10.		Ruang UKS
	11.		Ruang Keterampilan
	12.		Ruang Kesenian
	13.		Toilet Guru															1						1					12
	14.		Toilet Siswa
	15.		Ruang Bimbingan Konseling (BK)
	16.		Gedung Serba Guna (Aula)
	17.		Ruang OSIS
	18.		Ruang Pramuka
	19.		Masjid/Mushola
	20.		Gedung/Ruang Olahraga
	21.		Rumah Dinas Guru
	22.		Kamar Asrama Siswa (Putra)
	23.		Kamar Asrama Siswi (Putri)
	24.		Pos Satpam
	25.		Kantin
		1)	Status Kepemilikan :					1 :	Milik Sendiri						2 :	Bukan Milik Sendiri
C.	Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran
	No.		Jenis Sarpras											Jumlah Sarpras Menurut Kondisi										Jumlah Ideal Sarpras					Status Kepemilikan 1)
														Baik					Rusak
	1.		Kursi Siswa											124					62					124					1
	2.		Meja Siswa											62					21					62					1
	3.		Loker Siswa											0					0					6
	4.		Kursi Guru di Ruang Kelas											6					0					6					1
	5.		Meja Guru di Ruang Kelas											6					0					6					1
	6.		Papan Tulis											6					0					6					1
	7.		Lemari di Ruang Kelas											0					0					6
	8.		Komputer/Laptop di Lab. Komputer											0					0					12
	9.		Alat Peraga PAI											0					1					2					1
	10.		Alat Peraga IPA (Sains)											0					1					2					1
	11.		Bola Sepak											0					1					6					1
	12.		Bola Voli											0					1					6					1
	13.		Bola Basket											0					1					6					1
	14.		Meja Pingpong (Tenis Meja)											0					0					1
	15.		Lapangan Sepakbola/Futsal											0					0					1
	16.		Lapangan Bulutangkis											0					0					1
	17.		Lapangan Basket											0					0					1
	18.		Lapangan Bola Voli											0					0					1
		1)	Status Kepemilikan :					1 :	Milik Sendiri					2 :	Bukan Milik Sendiri
D.	Sarana Prasarana Pendukung Lainnya
	No.		Jenis Sarpras													Jumlah Sarpras Menurut Kondisi												Status Kepemilikan 1)
																Baik						Rusak
	1.		Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer)													0						1						1
	2.		Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer)													0						0
	3.		Printer													1						2						1
	4.		Televisi													0						0
	5.		Mesin Fotocopy													0						0
	6.		Mesin Fax													0						0
	7.		Mesin Scanner													0						0
	8.		LCD Proyektor													0						0
	9.		Layar (Screen)													0						0
	10.		Meja Guru & Pegawai													11						0						1
	11.		Kursi Guru & Pegawai													11						0						1
	12.		Lemari Arsip													5						3						1
	13.		Kotak Obat (P3K)													1						0						1
	14.		Brankas													0						0
	15.		Pengeras Suara													0						1						1
	16.		Washtafel (Tempat Cuci Tangan)													0						0
	17.		Kendaraan Operasional (Motor)													0						0
	18.		Kendaraan Operasional (Mobil)													0						0
	19.		Mobil Ambulance													0						0
	20.		AC (Pendingin Ruangan)													0						0
		1)	Status Kepemilikan :					1 :	Milik Sendiri					2 :	Bukan Milik Sendiri
E.	Rincian Data Ruang Kelas
	Nama Ruang Kelas					Jenis Lantai 1)				Status Kepemilikan 2)				Status Penggunaan 3)				Kondisi Bangunan 4)				Tahun Dibangun				Ukuran Ruang Kelas
																										Panjang (m)				Lebar (m)
	1					3				1				1				1				2013				7				7
	2					1				1				1				1				2013				7				7
	3					1				2				2				3				2008				7				7
	4					1				2				2				3				2008				7				7
			5			1				2				2				3				2009				7				7
	6					1				2				2				3				2009				7				7
	1)	Jenis Lantai :									3)	Status Penggunaan :
		1 :	Keramik/Ubin									1 :	Hanya Digunakan Sendiri
		2 :	Semen Plesteran									2 :	Digunakan Bersama dengan Madrasah Lain
		3 :	Kayu
		4 :	Tanah								4)	Kondisi Bangunan :
												1 :	Baik
	2)	Status Kepemilikan :										2 :	Rusak Ringan
		1 :	Milik Sendiri									3 :	Rusak Sedang
		2 :	Bukan Milik Sendiri									4 :	Rusak Berat
F.	Ketersediaan Listrik
	1.	Sumber Listrik						:	1		1 : PLN						2 : Diesel/Genset						3 : Belum Tersedia
	2.	Daya Listrik (Watt)						:	1		1 : 450 W						2 : 900 W						3 : 1300 W
		(Jika sudah memiliki listrik)									4 : 2200 W						5 : 3500 W						6 : 4400 W
											7 : 5500 W						8 : 6600 W						9 : > 6600 W
G.	Ketersediaan Air Sanitasi
	1.	Kecukupan Air						:	2		1 : Cukup						2 : Kurang						3 : Tidak Ada
	2.	Sumber Air Sanitasi						:	2		1 : Ledeng/PAM						2 : Air Tanah/Sumur						3 : Belum Tersedia
	3.	Air Minum untuk Siswa						:	1		1 : Disediakan Madrasah												2 : Tidak Disediakan
H.	Ketersediaan Jaringan Internet
	1.	Kualitas Akses Internet						:	2		1 : Baik						2 : Kurang Baik						3 : Belum Tersedia
	2.	Akses Internet Tersedia						:	1		1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)
		(Jika sudah memiliki akses internet)									2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
											3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
											4 : DSL (Digital Subcriber Line)
											5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
											6 : Lainnya
III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)
A.	Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan
	No.		Uraian															PNS								Non-PNS
																		Lk.				Pr.				Lk.				Pr.
	1.		Jumlah Kepala Madrasah																											1
	2.		Jumlah Wakil Kepala Madrasah
	3.		Jumlah Pendidik  1)															1								2				4
	4.		Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi  2)															1												1
	5.		Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional  2)
	6.		Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13  2)															1												2
	7.		Jumlah Tenaga Kependidikan																							1				1
		1)	Di luar Kepala dan Wakil Kepala Madrasah													2)	Termasuk Kepala dan Wakil Kepala Madrasah
IV. Rekap Siswa
A.	Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kelas 1 - TP 2017/2018
	1.	Daya tampung madrasah untuk siswa baru di Kelas 1 TP 2017/2018																						:	30			siswa
	2.	Jumlah Pendaftar di Kelas 1 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017																						:	28			pendaftar
	3.	Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 1 pada PPDB TP 2017/2018																						:	28			siswa
B.	Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 1 TP 2017/2018
	No.		Asal Sekolah							Jumlah Pendaftar												Jumlah Siswa Baru Diterima
										Lk.						Pr.						Lk.						Pr.
	1.		RA							1												1
	2.		TK
	3.		Lembaga PAUD
	4.		Langsung dari Orangtua							11						16						11						16
	5.		TK Luar Biasa
	6.		TK di Luar Negeri
	7.		Lainnya
C.	Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2017/2018 (Tahun Pelajaran Sekarang)
	Nama Rombel					Tingkat/ Kelas 1)				Kurikulum 2)				Nama Ruang Kelas 3)				Jumlah Siswa								Nama Wali Kelas
																		Lk.				Pr.
	1					1				2				1				13				17				8
	2					2				2				2				6				5				4
			3			3				2				3				6				9				1
			4			4				2				4				8				11				2
			5			5				2				5				13				9				5
	6					6				2				6				11				13				7
			1)	Tingkat/Kelas						:	1 : Kelas 1				2 : Kelas 2				3 : Kelas 3				4 : Kelas 4				5 : Kelas 5				6 : Kelas 6
			2)	Kurikulum Yang Digunakan						:	1 : Kurikulum 2013								2 : KTSP 2006								3 : Mandiri
			3)	Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.
D.	Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2016/2017(Tahun Pelajaran Lalu)
No.	Uraian Siswa & Rombel									Tingkat 1				Tingkat 2				Tingkat 3				Tingkat 4				Tingkat 5				Tingkat 6
										Lk.		Pr.		Lk.		Pr.		Lk.		Pr.		Lk.		Pr.		Lk.		Pr.		Lk.		Pr.
1.	Jumlah Siswa Awal TP 2016/2017									9		6		6		8		6		11		13		9		11		13		13		16
2.	Jumlah Siswa Pindah Masuk															1		2
3.	Jumlah Siswa Pindah Keluar
4.	Jumlah Siswa Drop-out Keluar									2																						1
5.	Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6.	Jumlah Siswa Akhir TP 2016/2017									7		6		6		9		8		11		13		9		11		13		13		15
7.	Jumlah Siswa Naik Tingkat									6		5		6		9		8		11		13		9		11		13
8.	Jumlah Siswa Lulus																													13		15
9.	Jumlah Rombel									1				1				1				1				1				1
V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler
A.	Kegiatan Belajar Mengajar
	1.	Kurikulum Yang Digunakan								:	2		1 : Kurikulum 2013						3 : Kurikulum Mandiri
													2 : KTSP 2006						4 : Kombinasi
	2.	Durasi 1 Jam Tatap Muka								:	1		1 : < 45 Menit						2 : 45 Menit						3 : > 45 Menit
	3.	Jam Belajar								:	Mulai pukul :				07;30			sampai pukul :					13;00
	4.	Buku Penunjang Pembelajaran
		a.	Buku Teks Siswa							:	2		1 : Lengkap					2 : Kurang Lengkap							3 : Tidak Ada
		b.	Buku Teks Guru							:	2		1 : Lengkap					2 : Kurang Lengkap							3 : Tidak Ada
		c.	Buku Referensi Lainnya							:	2		1 : Lengkap					2 : Kurang Lengkap							3 : Tidak Ada
	5.	Kegiatan Rutin Keagamaan (Jika memiliki dan boleh lebih dari 1 pilihan)								:	X	Pesantren Kilat							Sholat Berjamaah							Tadarus
												Sholat Dhuha						X	Baca Tulis Qur'an							Qiyamul Lail
												Sholat Tarawih							Latihan Dakwah							Lainnya
B.	Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah
	No.		Jenis Ekstrakurikuler											Apakah Diselenggarakan? 1)							Jumlah Siswa Yang Mengikuti							Prestasi Yang Pernah Diraih 2)
	1.		Pramuka											1							65							0
	2.		Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra)											0
	3.		Marching Band											0
	4.		Robotik											0
	5.		Matematika											0
	6.		Sepakbola/Futsal											0
	7.		Bola Basket											0
	8.		Bulutangkis											0
	9.		Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)											0
	10.		Catur											0
	11.		Renang											0
	12.		Grup Band											0
	13.		Seni Suara/Vocal Grup											0
	14.		Seni Musik/Alat Musik											0
	15.		Seni Tari Tradisional/Daerah											0
	16.		Seni Tari Modern											0
	17.		Seni Drama/Teater											0
	18.		Marawis/Nasyid											0
	19.		Kaligrafi											0
	20.		Lainnya											0
			1)	Apakah Diselenggarakan?									2)	Prestasi Yang Pernah Diraih :
				1 :	Ya									0 :	Belum Ada						3 :	Tingkat Provinsi
				0 :	Tidak									1 :	Tingkat Kecamatan						4 :	Tingkat Nasional
														2 :	Tingkat Kab./Kota						5 :	Tingkat Internasional
VI. Keuangan dan Bantuan
A.	Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2016
	No.		Sumber Penerimaan																	Jumlah (Rp)
	1.		Pemerintah Pusat (APBN)
			a.	DIPA/RKA-KL (untuk Madrasah Negeri)																Rp.
			b.	Bantuan Pemerintah Pusat (untuk Madrasah Swasta)																Rp.		104,200,000
	2.		Bantuan Pemerintah Daerah (APBD)																	Rp.
	3.		Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll)																	Rp.
	4.		Sumbangan Masyarakat																	Rp.
	5.		Sumbangan Alumni																	Rp.
	6.		Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta																	Rp.
	7.		Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru																	Rp.
	8.		Hasil Wirausaha Madrasah																	Rp.
	9.		Sumber Lainnya																	Rp.
	Jumlah																			Rp.		104,200,000
B.	Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2016
	No.		Jenis Pengeluaran																	Jumlah (Rp)
	1.		Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS																	Rp.
	2.		Honorarium Guru dan Pegawai Honorer																	Rp.		51,512,250
	3.		Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (Kursi, Meja, dll)																	Rp.		3,792,250
	4.		Pembangunan Gedung																	Rp.
	5.		Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah																	Rp.		14,314,500
	6.		Pengembangan Perpustakaan																	Rp.
	7.		Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll)																	Rp.		2,378,000
	8.		Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba)																	Rp.		500,000
	9.		Biaya Pengembangan Profesi Guru																	Rp.		4,100,000
	10.		Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian																	Rp.		19,757,000
	11.		Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru																	Rp.		500,000
	12.		Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll)																	Rp.		6,626,000
	13.		Pengeluaran lainnya																	Rp.		720,000
	Jumlah																			Rp.		104,200,000
C.	Tambahan Data Keuangan																				-
	1.	Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ?												2		1 : Ada				2 : Tidak Ada
	2.	Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ?																		:	Rp.							per bulan
	3.	Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS ?																		:	Rp.	500,000						per bulan
	4.	Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS ?																		:	Rp.	500,000						per bulan
D.	Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang
	paling dirasakan Madrasah Anda) !
	7		Tambahan Guru									9		Laboratorium IPA (Sains)
	1		Tambahan Ruang Kelas Baru									8		Laboratorium Bahasa
	2		Rehabilitasi Ruang Kelas									3		Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
	5		Pengembangan Perpustakaan									4		Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)
	6		Laboratorium Komputer									10		Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)
E.	Bantuan Yang Pernah Diterima Madrasah (3 Tahun Terakhir)
	Tahun Menerima			Nama Bantuan														Jenis Bantuan 1)				Sumber Bantuan 2)				Bentuk Bantuan 3)				Nominal Bantuan (Rp)
	2014			Buku siswa														15				1				2				10000000
	2015			Buku siswa														15				1				2				10000000
	2016			Meja,Kursi,Lemari,Papan Bor														6				2				2				19000000
		1)	Jenis Bantuan :										2)	Sumber Bantuan :									3)	Bentuk Bantuan :
			01 :	Peningkatan Kapasitas										1 :	Kemenag Pusat									1 :	Uang
			02 :	Peningkatan Fungsi										2 :	Kanwil Kemenag Provinsi									2 :	Barang
			03 :	Peningkatan Mutu										3 :	Kankemenag Kab./Kota									3 :	Lainnya
			04 :	Biaya Operasional										4 :	Pemerintah Daerah
			05 :	Alat Peraga										5 :	BUMN/BUMD
			06 :	Meubelair										6 :	Lembaga Asing
			07 :	Rehabilitasi Berat Ruang Kelas										7 :	Instansi Swasta
			08 :	Rehabilitasi Sedang Ruang Kelas										8 :	Perorangan
			09 :	Pembangunan Ruang Kelas Baru										9 :	Lainnya
			10 :	Ruang Perpustakaan
			11 :	Laboratorium
			12 :	Asrama Siswa
			13 :	Ruang Kelas Baru Madrasah Inklusi
			14 :	Sarana Pendukung Madrasah Inklusi
			15 :	Lainnya
F.	Program Indonesia Pintar (PIP)/Bantuan Siswa Miskin (BSM)
	1.	Apakah ada siswa yang pernah menerima manfaat PIP/BSM (3 tahun terakhir) ?																					1	1 : Ada			2 : Tidak Ada
	2.	Tabel Siswa Penerima PIP/BSM dalam 3 tahun terakhir (Jika Ada) :
		Tahun					Jumlah Siswa Penerima PIP/BSM Menurut Kategori
							Pemegang KIP/KKS/PKH									Formulir Usulan Madrasah									Jumlah Siswa
		2014					78									78									78
		2015					68									68									68
		2016					60									60									60